ankieta
| nieprawidłowe wyniki badań kontrolnych | |
| utrata masy ciała/ ile kg ……. | |
| stany gorączkowe o nie znanym pochodzeniu | |
| obecność wybroczyn, wylewów na skórze lub/i śluzówkach | |
| uporczywy ból brzucha | |
| nawracające bóle czego?.................................................................. | |
| wymioty/ w jakich sytuacjach występujące…………………. | |
| zaburzenia równowagi | |
| zaburzenia mowy/ jak się objawiające………….. | |
| nawracające infekcje | |
| zaburzenia widzenia | |
| bóle kości i stawów / w jakich sytuacjach występujące………………………… | |
| wybadanie/wyczucie guza/ w jakiej lokalizacji…………………….. | |
| powiększone węzły chłonne/ w okolicy: …….. | |
| silne bóle głowy/ jak często występujące i gdzie zlokalizowane..................................................... | |
| występujące omdlenia/ w jakich sytuacjach i jak często………….. | |
| objawy które zaniepokoiły rodziców i bliskich/ jakie były to objawy……………….. | |
| inne/ jakie…………………… |
